employé(e) indépendant(e) retraité(e) en formation

Employeur *

depuis *

Profession / Fonction *

Téléphone *

00 000 00 00

Adresse *

Frais annuels habitation en CHF * CHF

Revenu annuel brut en CHF * CHF

Donnée obligatoire de par la loi selon LCC. Art. 30

Appartement / Maison

est loué(e) m'appartient

LSV / Débit Direct

Pour paiements directement par votre banque

adresse e-mail obligatoire / gratuit

Couverture personelle

CHF 35/année

Couverture familiale

CHF 49/année

Identification de l'ayant droit économique

Formulaire A selon art. 3 et 4 CDB/Données obligatoires de par la loi

Je soussigné, en tant que demandeur de carte, déclaré que l'argent qui sert à payer les factures de la carte de crédit et/ou qui est versé à l'émetteur de cartes de crédit au-delà de ce montant (veuillez cocher la case correspondante)

m'appartient exclusivement

appartient à la/aux personne/s suivante/s, cést-a-dire:

Nom / Prénom *

Nationalité *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Adresse *

Je soussigné, en tant que demandeur de carte, m'engage à communiquer spontanément les modifications è l'émetteur de cartes de crédit. Le fait de remplir intentionnellement ce formulaire A de manière erronée est punissable.

Art 251 du code pénal suisse, faux dans les titres; peine prévue: réclusion pour 5 ans au plus ou emprisonnement.

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Valable dans le monde entier pour un nombre illimité de voyages par an. Couvre les frais d’annulation et inclut assistance voyage et exclusion de la franchise pour véhicule de location.

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